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Fragebogen zur Paarberatung
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Fragebogen zur Paarberatung
Fragebogen zur Paarberatung
Name
Adresse
Telefon
E-Mail
Geburtsdatum
Ausbildung / aktueller Beruf
Lebensgemeinschaft/Verheiratet mit:
seit
Getrennt / Geschieden seit:
Eigene Kinder:
Kind 1
Name
Geburtsjahr
Ihre Gefühle zu
lebt bei
Beruf
Kind 2
Name
Geburtsjahr
Ihre Gefühle zu
lebt bei
Beruf
Kind 3
Name
Geburtsjahr
Ihre Gefühle zu
lebt bei
Beruf
Kind 4
Name
Geburtsjahr
Ihre Gefühle zu
lebt bei
Beruf
Angaben zur Herkunftsfamilie:
Mutter
Name
Geburtsjahr
evt. verstorben am
Ihre Haltung zu
Beruf
Vater
Name
Geburtsjahr
evt. verstorben am
Ihre Haltung zu
Beruf
evt. Stiefmutter
Name
Geburtsjahr
evt. verstorben am
Ihre Haltung zu
Beruf
evt. Stiefvater
Name
Geburtsjahr
evt. verstorben am
Ihre Haltung zu
Beruf
Großeltern - Mutter
Name
Geburtsjahr
evt. verstorben am
Ihre Haltung zu
Beruf
Großeltern - Vater
Name
Geburtsjahr
evt. verstorben am
Ihre Haltung zu
Beruf
Geschwister 1
Name
Geburtsjahr
evt. verstorben am
Ihre Haltung zu
Beruf
Geschwister 2
Name
Geburtsjahr
evt. verstorben am
Ihre Haltung zu
Beruf
Geschwister 3
Name
Geburtsjahr
evt. verstorben am
Ihre Haltung zu
Beruf
Geschwister 4
Name
Geburtsjahr
evt. verstorben am
Ihre Haltung zu
Beruf
Wo erleben Sie die Schwierigkeiten in Ihrer Beziehung am wenigsten (0), am meisten (5)
Auseinanderentwicklung
0
1
2
3
4
5
Kommunikation
0
1
2
3
4
5
gemeinsame Zeit
0
1
2
3
4
5
Sexualität
0
1
2
3
4
5
Ausgleich von Nähe (Intimität, Geborgenheit) u. Distanz (eigener Raum, Autonomie)
0
1
2
3
4
5
Arbeitsteilung (Haushalt, Beruf, Kinder)
0
1
2
3
4
5
Kindererziehung
0
1
2
3
4
5
intime Beziehungen zu anderen von wem?
0
1
2
3
4
5
Berufliche Belastung
0
1
2
3
4
5
Kontakte zur eigenen Herkunftsfamilie
0
1
2
3
4
5
Kontakte zur Herkunftsfamilie des Partners / der Partnerin
0
1
2
3
4
5
Wohnsituation
0
1
2
3
4
5
Finanzsituation
0
1
2
3
4
5
Arbeitsteilung beim Treffen von Entscheidungen
0
1
2
3
4
5
körperliche Erkrankungen welche?
0
1
2
3
4
5
psychische Erkrankungen welche?
0
1
2
3
4
5
Gewalt in der Beziehung
0
1
2
3
4
5
Abhängigkeiten - Sucht
0
1
2
3
4
5
Sonstige Probleme
0
1
2
3
4
5
Was wäre die beste Änderung, welche die Beratung bei Ihnen auslösen könnte?
Was wäre die schlimmste Änderung, welche die Beratung bei Ihnen auslösen könnte?
Wie haben Sie von unserer Praxis erfahren? (zutreffendes bitte ankreuzen)
Flyer
Örtliches Telefonbuch
Gelbe Seiten
Internet
Empfehlung
Sonstiges
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